Tornar

Blog

Covid-19: la bioètica protagonista

05 de maig 2020

En col·laboració la Càtedra de Bioètica Fundació Grífols UVIC-UCC, el divendres 24 d'abril, vam organitzar una conferència virtual per debatre sobre el Covid-19 des de la perspectiva de la bioètica. En la primera sessió, van participar Àngel Puyol, membre de Comitè de Bioètica de Catalunya, Olga Rubio, cap clínica de Medicina Intensiva, i Jordi Amblàs, metge geriatre, adjunt de la Unitat Geriàtrica d'Aguts de l'Hospital Universitari de Vic. Els tres experts, que estan vivint la crisi des de la primera línia professional, van aportar els seus punts de vista sobre els esdeveniments de les últimes setmanes.

Àngel Puyol: "Quan cal triar entre dos mals, de manera que la resposta adequada sigui un mal menor, l'ètica se la juga"

Per Àngel Puyol el més rellevant de la crisi de l'Covid-19, des del punt de vista de la bioètica, és el que ha passat a les UCIs i el debat que es va plantejar sobre la possibilitat d'excloure a determinats pacients, davant la manca de recursos necessaris per a atendre tots els afectats. Aquesta situació provoca una clara confrontació entre l'ètica clínica, enfocada a oferir sempre els millors tractaments per a cada pacient, en contraposició a l'ètica de la salut pública, que pot implicar que el bé comú passi per sobre de l'individual. Molts comitès d'ètica han elaborat documents amb recomanacions per prioritzar pacients, racionar els respiradors... Aquestes recomanacions han girat al voltant de dos criteris: afavorir al malalt amb millor pronòstic i beneficiar els més joves. Aquesta situació ha encès moltes alarmes i objeccions.

Davant d'aquesta situació, Puyol va reflexionar sobre què és el que diu l'ètica. La primera idea és que el que potencialment s'hagués pogut produir no és un problema de priorització, sinó de racionament. La priorització es fa habitualment i significa determinar a quins pacients se'ls facilitarà els recursos que es consideren que són més efectius, però sense excloure ningú. Racionar moralment és més greu, ja que significa excloure drets i, si a més està en joc la vida de les persones, encara és més delicat. El racionament no implica únicament criteris clínics, entra també en joc l'ètica. Quan això succeeix el primer que ens diu la intuïció moral és que cal evitar-ho, aportant més recursos. Però quan no n'hi ha prou, estem obligats a racionar i, llavors, el que cal fer és buscar els criteris ètics més adequats.

Volem defensar el dret a la salut i la no discriminació, el respecte a la dignitat humana de tots els malalts, però hem de racionar i si ho fem sembla que no es pot respectar tots aquests principis. Això és l'ètica. Resulta fàcil quan cal decantar-se entre el bé i el mal, però quan cal triar entre dos mals de manera que la resposta adequada sigui un mal menor, és quan l'ètica se la juga. El que cal fer és respectar la igualtat de tracte. Si totes les vides són iguals l'argument seria poder salvar més vides que menys.

Segons Puyol, un dels valors que la pandèmia ha posat en relleu és la importància de la solidaritat, com a principi d'ètica pública. El dret a la salut parteix del principi a la igualtat. Si la solidaritat no s'institucionalitza no tindrem un sistema sanitari públic que pugui afavorir als més vulnerables, ni avançar científicament i no tindrem vacunes disponibles amb accés igualitari per a tothom. Per a Puyol, la pandèmia també ens està deixant aspectes ètics moralment bons. Ens ha ensenyat que la solidaritat és un valor més important del que ens pensàvem, ens torna a mostrar la transcendència de la família o que l'austeritat és un valor que pot aportar beneficis. Finalment, està apoderant a la ciència, la solució a la pandèmia sorgirà dels científics.

Olga Rubio: "Si no tenim cura de qui cura, difícilment podrem  curar bé"

La cap clínica de Medicina Intensiva de l'Hospital Althaia de Manresa va explicar les vivències i sensacions que li ha produït estar al capdavant de l'UCI de l'hospital. En una primera fase, prèvia a l'esclat de la pandèmia, és va viure una situació de negació, "érem conscients dels perills als quals ens enfrontàvem però no ens imaginàvem que assoliria aquesta magnitud". A les Ucis hi havia un cert estrès anticipatori i és van elaborar guies de recomanacions per abordar la pandèmia.

La següent fase és la que va qualificar com a tsunami. Van començar a arribar pacients, el que ens va obligar a augmentar la capacitat de forma emergent tant de l'hospital, com de les UCIs. L'Hospital de Manresa comptava amb una UCI amb capacitat per a 12 intubats, i es van habilitar en un temps rècord tres  UCIs amb 43 intubats, així com una àrea de semi crítics amb 20 llits. La complicació era evident i cada vegada existien menys recursos i és va començar a tenir la sensació que el moment de començar a prendre decisions dramàtiques s'estava acostant. Va haver-hi canvis i reorganització d'equips i de rols professionals. Oftalmòlegs, cardiòlegs o dermatòlegs és van situar en primera línia portant pacients afectats per Covid-19, la qual cosa va generar un problema ètic, al ser  conscients que s'estaven posant malalts en mans de professionals que no estaven formats en aquests tipus de casos.

Després d'aquestes setmanes tan intenses els sanitaris de l'hospital van ser conscients que s'havia avocat per donar resposta a la situació i es va entrar en una fase de fatiga i en la que hi havia bastant desànim, ja que no s'acabava de veure la sortida del túnel . Molts professionals van tenir necessitats de suport psicològic. Aquesta situació també ha generat danys col·laterals, amb pacients amb por d'anar a l'hospital, cirurgies desprogramades o infarts que s'han passat a casa. Tot això, ha generat un major estrès entre els sanitaris i la reflexió de si en aquestes actuacions s'estava fent el correcte des d'un punt de vista ètic.

En relació a les diferents responsabilitats que han assumit els professionals mèdics, Olga Rubio va realitzar una reflexió. Els professionals sembla que han de prendre les decisions sobre qui ha d'entrar en una UCI o qui rebrà un respirador, tot això és correcte, però hi ha una responsabilitat superior, que té a veure amb una planificació macro de la gestió, en la qual s'han d'implicar les comunitats autònomes, la comunitat científica, governs... Un altre conflicte ètic sorgit de la gestió de la pandèmia és el tema de la seguretat clínica. No s'ha pogut treballar en les condicions òptimes i s'han trencat límits de seguretat clínica o han mancat competències professionals.

També la gestió emocional de la crisi amb els pacients, ha generat reflexions ètiques. Els pacients han passat por, han hagut d'estar sols pels contagis i no acompanyats per familiars. S'ha deshumanitzat el sistema amb els equips de protecció, amb aïllaments sense famílies i això ha estat molt difícil, tant per a pacients com per a professionals. Malgrat tot això, la cap clínica de Medicina Intensiva de l'Hospital Althaia es troba especialment satisfeta de que, malgrat totes les dificultats, s'han pogut adequar els recursos per a cada persona amb transparència, proporcionalitat i responsabilitat.

Rubio també va reclamar més inversions en sanitat, ja que els recursos actuals que s'assignen són insuficients i la sanitat salva vides. Una altra cosa que s'ha posat de manifest és el deure de tenir cura del professional i prevenir la fatiga, ja que "si no tenim cura de qui cura, difícilment podrem curar bé".

Jordi Amblàs: "Estem descobrint que la bioètica hauria de ser una cosa essencial en el sistema"

L'opinió de Jordi Amblàs és que el coranovirus ha estat una prova d'estrès, ja que ha posat de manifest el millor i el pitjor del nostre sistema. Allò que es tenia menys ordenat ha sortit a la superfície. Per Amblàs hi ha quatre realitats a conjugar: les persones afectades, les famílies, els professionals sanitaris i la societat en general. Qualsevol resposta ètica requereix tenir en compte aquests quatre perfils. En aquest esquema podríem trobar totes les dificultats i totes les respostes ètiques per afrontar aquesta crisi. Quan aquests quatre factors estiguin alineats tot anirà millor, però si falla qualsevol d'aquestes peces ens trobem amb dificultats de tota mena.

Hi ha tres factors a considerar per entendre les dificultats que està creant la pandèmia. Estem davant d'un model d'alta complexitat i ens trobem amb dificultats que van des de la planificació política fins amb  les què es troben les persones que estan en primera línia. Discutim, i malgrat els debats i els múltiples documents que estem produint no donem a l'abast amb la realitat a la qual ens enfrontem. Ens trobem en una situació de crisi de creença, la vivència emocional és tal que estem posant en dubte paradigmes que ja crèiem superats.

Amblàs va apuntar algun aprenentatge personal que li està aportant la crisi, com el descobriment que la bioètica hauria de ser una cosa essencial en el sistema. S'ha aterrat el concepte de l'ètica acadèmica a la necessitat a la pràctica assistencial i l'ètica ha passat a ser un element predominant. Un sistema sense ètica està condemnat a caure. Des de la perspectiva ètica l'únic benefici d'aquesta crisi és que tots d'alguna manera ens hem vist obligats a arribar a consensos. En aquest sentit, va posar com a exemple un document de recomanacions en el qual Amblàs va participar en la seva redacció amb Olga Rubio, ja que va obligar a que diferents professionals es posessin d'acord en un cap de setmana.

Finalment, Jordi Amblàs va repassar la situació des del seu terreny professional, la perspectiva geriàtrica. En l'àmbit residencial s'ha donat totes les circumstàncies per l'eclosió d'una tempesta perfecta, ja que ens trobem davant d'un col·lectiu especialment vulnerable. En una situació normal, més de la meitat de les persones que viuen en una residència es troben en l'últim any de la seva vida. Les residències han estat sempre les germanes pobres de sistema, tant a nivell sanitari com social. És una realitat que com a societat teníem sota la catifa i que la pandèmia l'ha posat damunt de la taula. Les persones que es troben en residències estaven totalment oblidades pel sistema i els professionals, majoritàriament altament implicats, tenen un baixíssim reconeixement social. Davant una emergència d'aquesta magnitud és el sector en el qual es troben més dificultats per trobar respostes.

Ja pots veure el vídeo de la sessió aquí