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Uterus transplant, ethical dilemmas

15 June 2021

(Text only available in Spanish)

El trasplante de útero es una técnica pionera que recientemente ha sido aplicada por primera vez en España. Se trata de una intervención muy compleja que se prevé como solución médica para mujeres que nacen sin útero y que quieren conseguir tener un hijo con un embarazo y parto por ellas mismas. Sin embargo, el procedimiento implica a una donante que cede su útero renunciando a su fertilidad y a una receptora a quien se le implanta este útero y a quien posteriormente habrá que hacer una fecundación in vitro para implantar un embrión para poder desarrollar un embarazo que dé lugar al nacimiento de un hijo sano.

Por su complejidad clínica y al mismo tiempo debido a que implica donante, receptora y futuro bebé, esta técnica plantea muchos interrogantes bioéticos. La Fundación Víctor Grífols i Lucas organizó una mesa redonda sobre el tema en el marco de la Bienal Ciudad y Ciencia el pasado 11 de junio.

El doctor Francisco Carmona, jefe del servicio de Ginecología del Hospital Clínico, explicó su complejidad. En la operación, realizada por cirugía robótica durante 11 horas, participaron 40 profesionales, 18 de ellos presentes en el quirófano. La paciente sufría agenesia útero-vaginal, que le imposibilitaba tener hijos de manera natural. Se calcula que en España 2000 mujeres en edad reproductiva sufren esta afección, también conocida como síndrome de Rokitansky.

El tratamiento más habitual en los casos de infertilidad es la reproducción asistida pero cuando es el útero el afectado, pocos casos tienen solución. Como explica el doctor Carmona, con pacientes que padecen síndrome de Rokitansky, hasta ahora no había tratamiento posible. Había que recurrir a la adopción o la gestación subrogada.

El trasplante de útero puede ser una alternativa, pero hay que contar con una donante viva, que en este caso debe ser la madre o la hermana de la paciente. Los requisitos para participar en la intervención, hasta ahora experimental, hacen que pocas pacientes puedan llegar a ser candidatas reales para someterse a él. Y hay que añadir además, que implica un alto riesgo de fracaso si no se alcanza el objetivo último que es un embarazo y nacimiento de un hijo sano (un 35% de probabilidades).

¿La mejor opción?

Ante una técnica tan compleja y costosa en muchos niveles (económico, emocional y físico), hay que plantearse: "¿es realmente la mejor opción en caso de esterilidad por factor uterino?". Las alternativas que existen para estas pacientes son la adopción, la gestación por subrogación y el útero artificial, que no es una opción real porqué todavía está en fase de investigación.

El doctor Joaquim Calaf, especialista en ginecología, ex jefe de reproducción asistida del Hospital de Sant Pau, contrapuso las diferencias entre el trasplante y la subrogación uterina. Por un lado el trasplante supone dos cirugías complejas y un tratamiento inmunodepresor, y su éxito es incierto. En este caso es la madre la que gesta. En cambio, en la subrogación uterina, se precisa una mujer que se preste a gestar por otra y una fecundación in vitro. Las posibilidades de éxito son superiores al 50% y no es necesaria ninguna cirugía. Por el contrario, la madre no es la que gesta y da a luz. Esta técnica, no está legalizada en nuestro país y las personas que recurren deben hacerlo en el extranjero y regularizar la situación de sus hijos una vez vuelven a casa.

Dilemas bioéticos

El trasplante de útero todavía es una técnica que se considera experimental, aunque ya se han hecho bastantes intervenciones en todo el mundo, y en caso de que fuera extrapolable al ámbito clínico, su aplicación estaría sólo limitada a un cierto número de pacientes. Ante la posibilidad de que pudiera ser una alternativa real, surgen varias cuestiones éticas que hay que ponderar. Núria Terribas, jurista y directora de la Fundación Víctor Grífols i Lucas, planteó algunos de estos interrogantes.

Balance riesgo / beneficio

Dado el altísimo coste físico y emocional que conlleva la intervención, para la donante –que pierde su fertilidad para cederla a otra mujer–, sometiéndose a una cirugía compleja, y por la receptora que se arriesga para ver realizado su deseo de maternidad, pero asumiendo el posible fracaso y someterse a tratamiento inmunosupresor durante mucho tiempo, etc., nos hace plantear si estamos sobrevalorando la maternidad. La presión social existente condiciona a menudo la maternidad y la exigencia emocional de vivir una gestación y parto para sentir el hijo como propio. Incluso no ser madre a veces es visto como un fracaso biológico. En el caso del trasplante de útero, esta intervención es una solución médica a un problema que no es vital, como sí lo son otros trasplantes (riñón, corazón, hígado... ). El coste y riesgos asociados a la intervención no tienen como finalidad tratar una enfermedad, si no hacer frente al deseo de ser madre.

Autonomía y justicia

Como en otros trasplantes de donante vivo, implica una donación que, a pesar de ser voluntaria por supuesto, no sabemos si realmente es emocionalmente "libre" del todo al conjugarse factores difíciles de identificar porque no se expresarán: puede haber el deseo de ayudar al otro, el compromiso hacia alguien cercano, incluso la presión del entorno para no decepcionar expectativas... En el trasplante de útero también significa una renuncia a la fertilidad por parte de la donante, que se someterá a una operación que no tiene marcha atrás. Su situación personal o familiar puede cambiar después y arrepentirse a la donación (pérdida de un hijo, segunda pareja con la que se desee tener hijos, etc.), pero no podrá recuperar su fertilidad una vez haya dado su útero. Preservar una toma de decisiones del todo informada, con la máxima transparencia de pros y contras para todas las partes, es capital.

Por otra parte, desde el principio de justicia y acceso equitativo, nos planteamos que si esta técnica fuera ya aplicable en clínica como una opción más en reproducción asistida, ¿habría que incorporarla a cartera de prestaciones públicas?¿ Quién se podría acoger y con qué criterios? ¿Podríamos asumir el coste y sería proporcionado al objetivo último que es tener un hijo? O más bien, ¿deberíamos dejarlo como una opción elegible pero cubrir privadamente como otros tratamientos en salud que no son públicos, y apostar por otras alternativas en paralelo como la subrogación uterina en el marco de una práctica controlada y totalmente altruista que se regulara en nuestro país?

Finalmente, otro de los temas a analizar, es la afectación psicológica, tanto para la donante como para la paciente. No olvidemos que el vínculo existente entre ambas, hermanas o madre e hija, es muy grande. La técnica no es sencilla y presenta muchas implicaciones que dejan el debate abierto, un debate que habrá que llevar a cabo con la sociedad antes de que la técnica pueda ser una realidad.

Recursos

Más información sobre la actividad aquí. 

Si te interesan los temas relacionados con la maternidad y la reproducción, consulta estos títulos:

35. Treinta años de técnicas de reproducción asistida

50. Pensar la maternidad