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COVID-19: the role of bioethics

05 May 2020

(Content published in Spanish)

En colaboración la Cátedra de Bioética Fundación Grífols UVIC-UCC, el viernes 24 de abril,  organizamos una conferencia virtual para debatir sobre el Covid-19 desde la perspectiva de la bioética. En la primera sesión, celebrada participaron  Àngel Puyol, miembro del Comité de Bioética de Catalunya, Olga Rubio, jefa clínica de Medicina Intensiva,  y Jordi Amblàs, médico geriatra,  adjunto de la Unidad  Geriátrica de Agudos del Hospital Universitari de Vic. Los tres expertos, que están viviendo la crisis desde la primera línea profesional,  aportaron sus puntos de vistas sobre los acontecimientos de las últimas semanas.

Àngel Puyol: "Cuando hay que elegir entre dos males, de forma que la respuesta adecuada sea un mal menor, la ética se la juega"

Para Àngel Puyol lo más relevante de la crisis del Covid-19, desde el punto de vista de la bioética, es lo que ha ocurrido en las UCIs y el debate que se planteó  sobre la posibilidad de excluir a determinados pacientes ante la falta de recursos necesarios para atender a todos los afectados. Esta situación provoca una clara confrontación entre la ética clínica, enfocada a ofrecer siempre los mejores tratamientos para cada paciente, en contraposición  a la  ética de la salud pública, que puede implicar que el bien común pase por encima del individual. Muchos comités de ética han elaborado documentos con recomendaciones para priorizar a pacientes, racionar los respiradores... Estas recomendaciones han girado en torno a dos criterios: favorecer al enfermo con mejor pronóstico y beneficiar a los más jóvenes. Esta situación ha encendido muchas alarmas y objeciones.

Ante esta situación, Puyol reflexionó sobre qué es lo que dice la ética. La primera idea es  que lo que potencialmente se hubiera podido producir no es un problema de priorización, sino de racionamiento. La priorización se hace habitualmente y significa determinar a qué pacientes se  les brindará los recursos  que se consideran que son más efectivos, pero sin excluir a nadie. Racionar moralmente es más grave, ya que significa excluir derechos y, si además está en juego la vida de las personas, todavía es más delicado. El racionamiento no implica únicamente criterios clínicos, entra también en juego la ética. Cuando eso sucede lo primero que nos dice la intuición moral es que hay que evitarlo, aportando  mayores  recursos. Pero cuando no es suficiente, estamos obligados a racionar y, entonces, lo que hay que hacer es buscar los criterios éticos más adecuados para ello.

Queremos defender el derecho a la salud y la no discriminación, el respeto a la dignidad humana de todos los enfermos, pero tenemos que racionar y si lo hacemos parece que no se puede respetar todos estos principios. Esto es la ética. Resulta fácil cuando hay que decantarse  entre el bien y el mal, pero cuando hay que elegir entre dos males de forma que la respuesta adecuada sea un mal menor, es cuando la ética se la juega. Lo que hay que hacer es respetar la igualdad de trato. Si todas las vidas son iguales el argumento sería poder salvar más vidas que menos.

Según Puyol, uno de los valores que la pandemia ha puesto en relieve es la importancia de la solidaridad, como principio de ética pública. El derecho a la salud parte del principio a la igualdad. Si  la solidaridad no se institucionaliza no tendremos un sistema sanitario público que pueda favorecer a los más vulnerables, ni avanzar científicamente  y no tendremos vacunas disponibles con acceso igualitario para todos. Para Puyol la pandemia también nos está dejando aspectos éticos moralmente buenos. Nos ha enseñado que la solidaridad es un valor más importante de lo que nos pensábamos, nos vuelve a mostrar la trascendencia de la familia o que la austeridad es un valor que puede resultar beneficioso. Por último, está empoderando a la ciencia, la solución a la pandemia surgirá de los científicos.

Olga Rubio: "Si no cuidamos a los que curan, difícilmente podremos cuidar bien"

La jefa clínica de Medicina Intensiva del Hospital Althaia de Manresa explicó las vivencias y sensaciones que le ha producido estar al frente de la UCI del hospital. En una primera fase, previa al estallido de la pandemia, se vivió una  situación de negación, "éramos conscientes de los peligros a los que nos enfrentábamos pero no penábamos que iba a alcanzar esta magnitud". En las Ucis había un cierto estrés anticipatorio y se elaboraron guías de recomendaciones para abordar la pandemia.

La siguiente fase es la que calificó como tsunami. Empezaron a llegar pacientes, lo que obligó a aumentar la capacidad de forma emergente tanto del hospital, como de las UCIs.  En el caso del Hospital de Manresa contaba de una  UCI con capacidad para  12 intubados, se habilitaron en un tiempo record  3 UCIs  con 43 intubados, así como un área de semi críticos con 20 camas. La complicación era evidente y cada vez existían menos recursos y se empezó a tener la sensación de que el momento de empezar a tomar decisiones dramáticas se estaba acercando. Hubo cambios y reorganización de equipos y de roles profesionales. Oftalmólogos, cardiólogos o dermatólogos se situaron en primera línea llevando  pacientes afectados por Covid-19, lo que  generó un problema ético, al ser conscientes de que se estaban poniendo enfermos en manos de profesionales que no estaban formados para tratar este tipo de casos.

Después de estas semanas tan intensas los sanitarios del hospital  fueron conscientes de que se había volcado para dar respuesta a la situación y se entró en una  fase de fatiga y en la que existía bastante desánimo, ya que  no se acababa de vislumbrar  la salida del túnel. Muchos profesionales tuvieron necesidades  de soporte psicológico. Esta situación también ha generado  daños colaterales, con pacientes con miedo a ir al hospital, cirugías desprogramadas o infartos que se han pasado en casa. Todo ello, ha derivado en un mayor estrés entre los sanitarios y la reflexión de si con estas actuaciones  se estaba haciendo lo correcto desde un punto de vista ético.

En relación a las distintas responsabilidades que han asumido los profesionales médicos, Olga Rubio realizó una reflexión. Los profesionales parece que tienen que tomar las decisiones sobre quien va entrar en una UCI o  quien recibirá un respirador, todo ello es correcto, pero  hay  una responsabilidad superior, que tiene que ver  con una planificación macro de la gestión, en la que se deben implicar las comunidades autónomas, la comunidad científica, gobiernos… Otro conflicto ético surgido de la gestión de la pandemia es el tema de la seguridad clínica. No se ha podido trabajar en las condiciones óptimas y se han roto brechas  de seguridad clínica o han existido falta de competencias de profesionales.

También la gestión emocional de la crisis con los pacientes, ha generado reflexiones éticas.  Los pacientes han pasado miedo, han tenido que estar solos por contagios y no acompañados por familiares. Se ha deshumanizado el sistema con los equipos de protección, con aislamientos sin familias y esto ha  sido muy difícil, tanto para pacientes como para profesionales. A pesar de todo ello, la jefa clínica de Medicina Intensiva del Hospital Althaia, se halla especialmente satisfecha de que, a pesar de todas las dificultades, se han podido adecuar los recursos para cada persona con transparencia, proporcionalidad y responsabilidad. Rubio también reclamó mayores inversiones en sanidad, ya que los recursos actuales que se asignan son insuficientes y la sanidad salva vidas. Otra cosa que se ha puesto de manifiesto es el deber de cuidar al profesional y prevenir la fatiga, ya que "si no cuidamos al que cuida difícilmente cuidaremos bien".

Jordi Amblas: "Estamos descubriendo que la bioética debería ser algo esencial en el sistema"

La opinión de Jordi Amblas es que Coranovirus ha sido una prueba de estrés, ya que ha sacado a relucir lo mejor y lo peor de nuestro sistema. Aquello que se tenía menos ordenado ha salido a flote. Para Amblàs hay cuatro realidades a conjugar: las personas afectadas, las familias, los profesionales sanitarios y  la sociedad en general. Cualquier respuesta ética requiere tener en cuenta estos cuatro perfiles. En este esquema podríamos encontrar todas las dificultades y todas las respuestas éticas para afrontar esta crisis. Cuando estos cuatro factores estén alineados todo irá mejor, pero si falla cualquiera de estas piezas nos encontramos con dificultades de todo tipo.

Hay tres factores a considerar para entender las dificultades que está creando la pandemia. Estamos ante un modelo de alta complejidad y nos encontramos con dificultades que van desde la planificación política hasta con las que se encuentran las personas que están en primera línea. Discutimos, y a pesar de los debates y los múltiples documentos que estamos produciendo, no damos al abasto con la realidad a la que  nos enfrentamos. Nos encontramos en una situación de crisis de creencia, la vivencia emocional es tal que estamos poniendo en jaque paradigmas que ya creíamos superados.

Amblàs apuntó algún aprendizaje personal que le está aportando la crisis, como el descubrimiento de que la bioética debería ser algo esencial en el sistema. Se ha aterrizado el concepto de la ética académica a la necesidad a la práctica asistencial y la ética ha pasado a ser un elemento predominante. Un sistema sin ética está condenado a caerse. Desde la perspectiva ética el único beneficio de esta crisis es que todos de alguna forma nos hemos visto obligados a llegar a consensos. En este sentido,  puso como ejemplo un documento de recomendaciones previo a la crisis en el que Amblàs participó en su redacción con Olga Rubio, ya que obligó a que diferentes profesionales se pusieran de acuerdo en un fin de semana.

Por último, Jordi Amblas repasó la situación desde su terreno profesional, la perspectiva geriátrica. En el ámbito residencial se ha dado todas las circunstancias para la eclosión de una tormenta perfecta, ya que  nos encontramos ante un colectivo de gente especialmente vulnerable. En una situación normal, más de la mitad de las personas que viven en una residencia se encuentran, en el último año de su vida. Las residencias han sido siempre  las hermanas pobres del sistema, tanto a nivel sanitario como social. Es una realidad  que como sociedad teníamos bajo la alfombra y que la pandemia la ha puesto encima de la mesa. Las personas que se encuentran en residencias estaban totalmente olvidadas por el sistema  y los profesionales, mayoritariamente altamente implicados, tienen un bajísimo reconocimiento social. Ante una emergencia de esta magnitud es el sector en el que se encuentran más dificultades para encontrar respuestas.

Ya puedes ver el vídeo de la sesión aquí